הפוסט הקודם בנושא חיסונים ואחריות חברתית נוגע בנקודה רגישה אצל כל הורה. הפוסט הוביל לשרשור גדול של תגובות בזמן שישנתי, בזמן שעבדתי, בזמן שישנתי שוב, ובזמן שעבדתי שוב. עד הרגע לא היתה לי שנייה להגיב בצורה רצינית. הדיון עסק בשאלות בסיסיות שכל הורה שואל את עצמו. האם אני עושה את הטוב ביותר עבור ילדי? האם בהחלטותי אני מסכן אותם במשהו? האם אני צריך להאמין למה שאומרים לי בעלי סמכות / פקידי ממשלה / פקידי בנק / רופאים?
הפוסט התחיל ממחשבות בעקבות רשימה שכתבתי למטופלים שלי ובה מידע על החיסונים החדשים שאושרו לאחרונה. כאן אני מגיב לחלק מהתגובות. יצא ארוך. נשימה עמוקה.
כדאי לא לחסן?
בפוסט ניסיתי להאיר נקודה אפלה או נחבאת בהחלטה של הורים שלא לחסן את ילדיהם. עדיין אני חושב שאין שום זכות לכפות טיפול רפואי על אזרחים במדינה דמוקראטית. עדיין אני חושב שההורים שלא מחסנים עושים את מה שהם מאמינים הוא הטוב ביותר עבור ילדיהם. ניסיתי לספר על הצד השני של המטבע. ההשלכות החברתיות של ההחלטה הכל כך אישית הזו.
חצבת
הורים שלא מחסנים את ילדיהם מעמידים את הלא מחוסנים בקהילה בסיכון. דוגמת החצבת היא דוגמא טובה, מאחר וילדים מקבלים את מנת החיסון הראשונה בגיל שנה, אך יכולים להידבק במחלה עוד קודם לכן. ילד או מבוגר חולים שלא חוסנו יכולים להעמיד את תינוקותיהם של המחסנים בסכנה. נכון, שיעור הסיבוכים במחלה זו נמוך אבל קיים. גם המחלה עצמה היא לא פיקניק. תמותה מהמחלה במדינות מפותחות עם שירותי בריאות, אשפוז, טיפול נמרץ וכדומה נמוכה. במדינות מתפתחות היא עומדת על 4-10 אחוז. מי שלא זוכר חצבת מהי יכול לשאול אחד מהשכנים האתיופים שמדברים על המחלה בחלחלה. נשים בהריון, מדוכאי מערכת חיסון למיניהם גם הם נמצאים בסיכון גבוה לתמותה. סיבוכים אחרים של המחלה כוללים דלקת ריאות, דלקת אוזניים, ושני סיבוכים נאורולוגיים נדירים. דלקת מוחית חריפה סמוך להחלמה מהמחלה (שיעור לא ידוע), ודלקת מוחית שמתחילה שנים לאחר החלמה מהמחלה והשיעור שלה מוערך ב שמונה מקרים לכל מאה אלף חולים. דלקת זו גורמת לירידה ביכולות המנטאליות התדרדרות נאורולוגית עד מוות.
דוקרים אותי ואני לא נדקר?
התפרצות של 500 מיקרי חצבת בישראל גררה הוראה של משרד הבריאות לחסן את כל עובדי הבריאות שלא יכולים להוכיח בתיעוד כתוב שחוסנו. מצאתי למזלי את פנקס החיסונים שלי משנת 1971. שם אם אני לא טועה, כי קשה להבין את כתב היד של אחות טיפת החלב קיבלתי בגיל שלוש מנת חיסון אחת נגד חצבת. מנה נוספת קיבלתי בבית החולים בתחילת לימודי הרפואה, אבל אין לי תיעוד מזה. מנה נוספת קיבלתי ממש בסוף הלימודים כשהייתי במילואים והיתה התפרצות אדמת בצבא. אז, הטילו עוצר יציאות ורק מי שהסכים להתחסן יצא הביתה. בטח הסכמתי. כמו גדול. גם על האירוע הזה אין לי תיעוד ולכן כנראה שאצטרך לקבל חיסון באדיבותם של המתנגדים. תודה רבה.
עמית, ששמחתי מאוד לקרוא את שאלותיו, ולא לכולן יש לי תשובה טובה, מתלבט מאוד אם לחסן את ילדיו. גם אני התלבטתי. הטענה שלי בפוסט הקודם, טענה שהוא עזר לי לחדד בתגובותיו היתה שבחירה אישית שהורה מחליט עבור ילדיו יכולה להיות נבונה במקרה הפרטי, והרסנית כלפי הקהילה.
הורה הגיוני מבין שהסיכוי של ילד לא מחוסן לחלות בחצבת כשכולם כמעט מחסנים נמוך. הורה כזה גם אם באופן לא מודע לא רואה את הסכנה במחלה – וברור שכנגד סכנה שלא קיימת אין מה להתגונן. ייתכן שעבור ילדו ההורה מחליט את ההחלטה הנכונה. אבל לא עבור הקהילה. לא עבור חולי הסרטן שמקבלים כימוטרפיה ונמצאים בדיכוי מערכת חיסון, לא עבור חולי ה HIV, ולא עבור אישה בהריון שלא חוסנה בעברה כנגד חצבת (למשל עולה חדשה).
רוב ההורים עושים את החישוב הזה ברמה הלא מודעת. חלק קטן עושה את זה ברמה מודעת ואז עוטף את ההחלטה באידאולוגיה.
אדמת?
אחר כך עלתה מחלת האדמת לדיון. מחלה לא רצינית. שיעור סיבוכים נמוך. אז למה לחסן? כאן חשוב לספר על אחת מהסיבות המרכזיות לחסן כנגד המחלה – אדמת שמתרחשת בזמן הריון. בזיהום אדמת בתחילת הריון עד 85% מהעוברים נפגעים בצורות רבות. 20% מהם מתים בהפלה טבעית, והשאר נולדים עם מומים ממומים שונים – חרשות, עיוורון, איחור התפתחותי (פיגור בלשון פחות נכונה פוליטית). גם סיבוכים מאוחרים יש. עד 40% מהילדים שאמותיהן נדבקו באדמת בזמן ההריון יפתחו סוכרת נעורים. וזו לא כל הרשימה. אז נכון, עבור הילד הבודד המחלה אינה מסוכנת. בחישוב הרווח וההפסד האישי אין אולי טעם לחסן. אבל, האם ניתן יהיה להאשים הורה של ילד לא מחוסן שהדביק אישה בהריון, וגרם להפלת עוברה? כי אם לוקחים אחריות, אז כדאי להבין את כל ההשלכות של ההחלטה שלנו. לא רק עבור הילד אלא עבור כולנו.
הלאה. שעלת. אותו סיפור. ילד בן 4 שלא חוסן הדביק בשעלת תינוק של השכנים לפני שהשלים את שלושת החיסונים. הילד הזה לא מת. הוא פשוט חלה למשך חדשיים, אושפז פעמיים, היה בטיפול נמרץ, הוריו כמובן שלא עבדו. מי מתנער מאחריות – הרופאים שמטפלים בכולם או ההורים שגרמו למחלת התינוק של השכנים?
תופעות לוואי
חלק מהתגובות דיברו על תופעות לוואי של החיסונים. תופעות לוואי מוקדמות, ותופעות לוואי מאוחרות (כמו למשל חששות מאוטיזם). ה"ממסד" הרפואי מואשם בטיוח והסתרת מידע במקרה הרע, או התעלמות ממנו במקרה הטוב. אני טוען שמחקרים נעשים כל הזמן בכדי להעריך את הנושאים הללו. כולנו – רופאים ואזרחים מודאגים מאוד מהמספרים הגדלים של מקרי אוטיזם, הפרעת קשב, ושאר מחלות של מערכת העצבים ומנסים לחפש כל דרך להבין מה קורה כאן. אז נכון שיש יותר אבחון. ונכון, שמה שנחשב בעבר לנורמאלי או כמעט נורמאלי לא נחשב כך היום. אבל לאמר שקשר בין חיסונים לתופעות הללו לא נבדק זה ממש לא נכון. אני לא קורא את כל המחקרים אבל יש שניים שקראתי בזמן האחרון (מאז פתחתי את הבלוג החדש שלי בו אני מנסה לכתוב על רפואה). מאמר מהחודש ניסה להעריך את ההשפעה של הוצאת הכספית וחומרים משמרים מחיסונים (שבוצעה בתחילת שנות ה 2000) על מספר הילדים המאובחנים כסובלים מאוטיזם. לא נמצא קשר. בעיתון החשוב ביותר של הרפואה הניו אינגלנד פורסם בספטמבר מאמר באותו הנושא בדיוק. על שני המאמרים הללו במקרה עברתי בזמן האחרון, אבל אני מבטיח ללמוד על הנושא יותר – להתעדכן במאמרים שיוצאים בנושא חיסונים ולעדכן כאן או בבלוג החדש שלי על כל מה שאני יודע.
אני טוען שעצם הדיון על תופעות לוואי נובע משינוי המצב ומהווה סימן להצלחת החיסונים. אם בעבר כל הורה ידע שעלת מהי, כמה המחלה מעצבנת, קשה, ואפילו מסוכנת ולכן לא היה היסוס במתן החיסון אפילו אם תתגלה פעם תופעת לוואי נדירה כזו או אחרת, היום אנחנו כהורים לא יודעים במה מדובר. המחלות הללו לא קיימות. הן לא כאן. לא רואים אותן ולכן אנחנו רוצים להיות בטוחים ובצדק שאין שום סכנה במתן חיסון נגד סכנה וירטואלית.
אני מודה שהידע שלי בנוגע לתופעות לוואי ארוכות טווח של חיסונים אינו מספק ומבטיח להתעדכן ולעדכן.
מדען
מואיז קרא לי מדען. הוא גם דרש ממני הוכחות, מספרים, מחקרים. ראשית, לא התכוונתי לכתוב מאמר אקדמי אלא לספר על התחושות שלי. שנית, אני לא מדען. אני מסרב להיקרא מדען. אני אומן שמשתמש במדע ככלי למציאת הטיפול הטוב ביותר למטופל שלי. מדע מתעסק בקבוצות. אני עוסק באנשים בודדים. מדענים מתעסקים במחקר. אני מטפל באנשים. קשה מאוד לקחת את התוצאות של מחקרים גדולים ולהתאים אותן למטופל הבודד. לאמונותיו, למשפחתו, לקהילה. אני מתעסק באומנות הזו. זו השירה שלי, הפרוזה, האהבה שלי. בשום אופן לא רק מדע. אני רופא. לא מדען.
אינטרסים מנוגדים
אני מצהיר שאינני מרוויח דבר וחצי דבר מקידום ביצוע חיסונים. אני חושב שרוב הרופאים גם לא מרוויחים מכך. כשמדברים על כסף גדול אני לא יודע אפילו כמה אבל כמה נקודות בעניין הכסף שמסתובב במערכת :
השיטה שמעודדת פיתוח חיסונים חדשים מאפשרת רשימת פטנט לאורך של מספר שנים לחברה שפיתחה את החיסון (כמו גם תרופות). במהלך השנים הללו המחיר של החיסון גבוה ואחר כך, כשפג הפטנט כל חברה יכולה לייצר את החיסון והמחירים יורדים בצורה דרמטית. ישנם מקומות בעולם בהם מדינות מייצרות חיסונים בעלות אפסית.
רוב החיסונים שנמצאים בתכנית החיסונים של משרד הבריאות הם חיסונים ללא פטנט ולכן גם זולים מאוד. אני לא חושב שיש כאן אינטרס כלכלי גדול.
אני בהחלט מתקומם כנגד תופעה שמתרחשת בקשר לחיסונים חדשים. חברה מייצרת חיסון חדש. יש לה מספר שנים להרוויח על החיסון הזה. ארגונים רפואיים משתפים פעולה עם חברות מסחריות בפרסום ושיווק החיסון, וכאן אינני יודע מי מרוויח מה ולמה. חלק גדול מהתחושה של "מתקפה" בעד חיסונים נובע מהחיסונים החדשים הללו. הרבה רופאים למשל למדו שחיסון הגרדוסיל עולה המון כסף. סרטן צוואר הרחם הרבה פחות נפוץ בישראל מאשר בארצות הברית ולכן לא ברור האם באופן חברתי ראוי להמליץ על השקעת כל כך הרבה משאבים למחלה כל כך נדירה. אולי כדאי לחכות עוד כמה שנים, כשיפוג הפטנט ורק אז להתחיל לחסן? בינתיים, כולנו שומעים פרסומות ומודעות, ובשקט יש גם הפחדה של הרופאים. המסר הוא שאנחנו חייבים ליידע את המטופלות שלנו (באופן פעיל כמובן) על החיסון. גם אם אנחנו חושבים שיש למטופלים שלנו דברים הרבה יותר חשובים לעשות עם כספם. ברור שכאן המשוואה מתהפכת. ייתכן שלהורה הפרטי כדאי לחסן את ביתו, אבל ברור לי שכחברה מדובר במחלה שמסכנת מעטים שבמעטים ולכן כדאי לממן הרבה דברים אחרים לפני שמממנים את החיסון היקר הזה.
במקרים אחרים אני חושב שראוי שארגוני רפואה – ארגון רופאי המשפחה, רופאי הילדים וכדומה ימליצו על חיסון במנותק ממערכת יחסי הציבור של החברה. יש חיסונים שראוי להמליץ עליהם וכמעט לא שמענו עליהם (כמו החיסון כנגד חיידק הפנאומוקוק המגעול). ראו ברשימה שלי שם. העניין הזה הוא נושא לדיון מתחום האתיקה הרפואית והתקשורת – מערכת יחסים שנמצאת כל הזמן בבדיקת גבולות.
הטענה שמשמיעים כנגד מחקרים רפואיים, שהם מוטים בכוונה, שרופאים מסתירים מידע או מטאטאים אותו אל מתחת לשולחן מקוממת (מכאן גם הגיעה הבדיחה, בחיי בדיחה, של סוף הפוסט. פשוט רציתי לסיים בנימה מחוייכת). אני קורא לכל מי שמאתר רמאי שכזה לחשוף אותו.
אני מציע לבדוק טוב כשקוראים ספרות נגד החיסונים ולראות האם אין שם אינטרסים כפולים. לעיתים – מדובר ביצרנים של מוצרים מתחרים – כמו למשל חיסונים הומאופטים, וברור לי שבתוך כל הספרות הזו יש גם אמיתות. אני יודע שאדע יותר בעתיד בזכות הדיון הזה.
עוד פעם אומנות?
האומנות של המעשה הרפואי, והאומנות של מטופלים חכמים היא להתאים את הטיפול הרפואי לאדם. אני חושב שראוי שהורים ישקלו טוב כל חיסון וחיסון, יקראו על המחלה, יבדקו בציציות. אני חושב שיש חיסונים שבהחלט אפשר להתאים ללוח זמנים גמיש, ויש חיסונים שהימנעות מהם מסכנת רק את הילד ולא את סביבתו. זו האומנות. למצוא רופא/ה שסומכים עליהם, לשבת יחד ולהחליט. ולקבל אחריות על ההחלטה.
אחריות
אני בהחלט חושב שצריכה להיות לקיחת אחריות של החברה עבור נזקים (אם יש כאלו) של חיסונים. מאחר ומדובר בחיסון למען הכלל ולא רק למען הפרט, ראוי לסייע לנפגעים (אם יוכח קשר).
אני חושב שבאותה מידה צריכה להיות דרישת אחריות מהורים שלא מחסנים עבור בחירתם. אפשר וצריך לבצע חקירה אפדימיולוגית כשמופיעים מיקרים חדשים של מחלות שניתנות למניעה בחיסון, ואפשר לבקש מההורים שלא חיסנו לשלם את החשבון, או, לפצות נפגעים מהחלטתם.
ביקורתיות
חשיבה ביקורתית היא דבר חשוב.
למשל, התמותה עקב שעלת ודיפטריה ירדו באופן דראסטי מבחינת התמותה עוד לפני פרוץ החיסונים. הסיבה היא המצאת האנטיביוטיקה שנים קודם לכן. עדיין, טיפול בפניצילין גורר תגובה אלרגית מסוכנת בשיעור של 1/10000. עדיין לדעתי עדיף הסיכון שבחיסון. לשינויים בהיגיינה, סניטציה, תזונה טובה היו השפעות אדירות על הירידה בתמותה ממחלות שונות (ביניהן חצבת).
למרות הכל, אני מאמין שכאשר ירד שיעור המתחסנים בקהילה הכללית יהיו מקרי מוות. האם מישהו יכול לתת מספר של שיעור המוות הנובע מחוסר התחסנות? הנתונים האלה כל כך מורכבים ומרובי פקטורים (תזונה, הגיינה, נטייה גנטית), שקשה לי להאמין שאפשר יהיה לתת מספרים מדוייקים כמו שמואיז מבקש. אני אנסה. לא מבטיח להצליח.
אפשר ליישם חשיבה ביקורתית על ההכרזות נגד חיסונים. עלייה בשיעור האוטיזם. קשה לי להבין למה להאשים את החיסונים ולא גורמים רבים אחרים כמו חשיפה לטלוויזיה מגיל אפס כמעט שלא היתה בדורות קודמים (אצלי בבית אין טלוויזיה), בדיקות אולטרסאונד מרובות ממושכות והשפעתן על מוח העובר (רק שיהיה ברור לא הוכח שום קשר בין זה לבין אוטיזם אבל כשאני רואה הורים צעירים עוברים שעה וחצי של אולטרסאונד רק כדי להפיק תמונות תלת מימדיות נחמדות של העובר – יש בזה משהו מטריד). כימיקלים במזון, זיהום אוויר, ואבחון יתר. כל הרעיונות הללו לא מוכחים בדיוק כמו התיאוריה שהחיסונים גורמים לאוטיזם.
בואו נהיה ביקורתיים באמת. סטטיסטיקה אף פעם לא תיתן לנו תשובות טובות לדברים כאלו שמחליטים לפי רגש, לפי פחדים עמוקים. ההחלטות הללו תמיד נערכות בתנאי חוסר וודאות. מספרים – מדויקים ככל שיהיו לא נותנים לנו את המידע לגבי ילד אחד, אהוב ליבנו שחולה במאה אחוז, או בריא במאה אחוז. למרות זאת אני אנסה להביא נתונים מספריים כשהנבירה שלי בספרות תביא כאלו.
שקיפות – מואז צודק. צריכה להיות יותר שקיפות. לדעתי אין כאן ערפול מכוון אלא פשוט חוסר ידע. אני חושב שהשיטה הצרפתית שאתה מעלה בתגובה שלך – חיוב בחוק של מספר קטן של חיסונים שקשורים להגנה על הציבור היא שיטה מעניינת ודורשת מחשבה.
מה תאמר?
אקסית שאלה מה אומר לאמא שילד שלה נפגע מחיסונים. זו שאלה קשה כי אני באמת לא חושב שילדים הופכים לאוטיסטים בגלל חיסונים. אם בכל זאת, אומר לה שהמלצתי על החיסון בתום לב כי חשבתי שאני ממליץ על הדבר הטוב ביותר בשבילה, ובגלל שחשבתי שהסכנה של המחלה הזיהומית גדולה וממשית לילדה ולקהילה כולה. אומר גם שאני מבין מאוד את המצוקה שלה ושאמשיך לטפל בה ובילדתה כל עוד שירצו בי כרופא שלהם. אני לא נעלם. אני כאן לאורך כל המסע.
טיפלתי?
רחל שאלה אם טיפלתי אי פעם בתופעת לוואי קשה של חיסון. לא. מעולם לא ראיתי דבר כזה. אבל הניסיון האישי שלי על חמש מאות הילדים בהם אני מטפל באמת לא רלוונטי לכאן. זו קבוצה קטנה.
רחל גם התקוממה על הסרטון שהוספתי בסוף. הוא כוון כבדיחה, וכך גם צריך להתייחס אליו. הוא הגיע מתוך החוויה שלי כרופא שמתמודד מול חשד, טענות ותחושה שאני חלק מקונספירציה גדולה. ואני בכלל אין לי אחות.
סיום?
אני מודה לכולם (באמת) על דיון רציני באמת שגרם לי לחשוב המון. עמית וגיל התווכחו בצורה מעוררת השתאות וכבוד. רמת הכתיבה שלכם והרצינות פשוט מדהימה. לא הצלחתי לענות על כל שאלה, ואני גם לא מעוניין לעשות את זה. אני בהחלט אמשיך לחשוב באופן ביקורתי תמיד. אני מקווה שכולם יהיו בריאים.
בלוג חדש – רופא ושב
לא ברור לי למה בדיוק אבל פתחתי בלוג רפואי פרופר. על מאמרים שאני קורא, על רפואה ממש. ראיתי שאני מסכם כמעט כל שבוע מאמרים רבים שאני קורא, וכותב עוד על רפואה ממש, וחשבתי שאחרים יוכלו ליהנות מהעבודה הזו. חשבתי שדיון שם יכול לחדד לי נקודות ולסייע לי כמו שדיון כאן מסייע כאן. שם אעדכן גם בנושא החיסונים. כאן, אמשיך לכתוב ליד הרפואה, וכתיבה אישית.
תודה רבה על תשומת הלב!
אסי
